Nom ou raison sociale :
Prénom :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Pays :
Téléphone domicile :
Téléphone portable :
Adresse e-mail :
Date de naissance (jj.mm.aaaa) :
Type de membre :
Je déclare avoir pris connaissance des statuts de l'association ASD 1914 (voir ici)
Je déclare adhérer à l'association ASD 1914 et m'engage à verser la cotisation annuelle
